血透室院感督導(dǎo)檢查情況
時間：2019.5.9 9:00
督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)：方曉群副書記、王詩紅副科長
陪檢人員：鄒循亮主任、徐麗君護(hù)士長、湯杰印副主任醫(yī)師、屈芳
一、督導(dǎo)內(nèi)容：血透?？茥l款與院感相關(guān)條款
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條款號 |
可達(dá)目標(biāo) |
需落實與整改的問題 |
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4.22.1.1 |
A |
通過管理手段，解絕物質(zhì)運(yùn)送通道問題。
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4.22.1.2 |
A |
設(shè)備科提供技師完整檔案資料，科室建立花名冊，完善相關(guān)考核新護(hù)士培訓(xùn)制度修訂。
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4.22.2.1 |
A |
工作細(xì)化，手衛(wèi)生依從率、正確率分析報告。
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4.22.2.2 |
A |
完善患者病歷登記，科室進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)并留存資料。 （醫(yī)療部分）
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4.22.2.3 |
A |
繼續(xù)完善儀器維修檔案 |
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4.22.2.4 |
B |
校對已有流程與應(yīng)急預(yù)案的一致性 |
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4.22.3.1 |
A |
完善院感應(yīng)急預(yù)案演練，拍攝視頻，留存資料。 |
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4.22.3.2 |
B |
完善傳染病指標(biāo)登記，統(tǒng)計年度傳染病患者例數(shù)。（醫(yī)療部分） |
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4.22.3.3 |
B |
治療區(qū)醫(yī)療垃圾桶的消毒，存放問題待解決。 |
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4.22.4.1 |
A |
已完善 |
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4.22.4.2 |
A |
設(shè)備科提供反滲水機(jī)出廠信息，科室留檔。 |
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4.22.4.3 |
B |
完善耗材意外情況處理流程及分析。 |
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4.22.5.1 |
A |
已完善 |
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4.22.5.2 |
B |
配制透析液人員無資質(zhì)，無培訓(xùn)考核記錄。 |
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4.22.7.1 |
B |
補(bǔ)科室質(zhì)量管理小組定期活動記錄。（醫(yī)療部分） |
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條款號 |
可達(dá)目標(biāo) |
需落實與整改的問題 |
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4.22.7.2 |
B |
建立血透室運(yùn)行數(shù)據(jù)收集庫（醫(yī)療部分） |
二、 督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)存在的問題與整改措施
1.缺少醫(yī)師、護(hù)士和技師3個月的三級醫(yī)院血透工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷、保障崗位配置和人員管理措施； 2.缺少部分透析患者完整的首次病歷、化驗記錄及用藥記錄；缺少病歷書寫規(guī)范、培訓(xùn)及教育；3.傳染病指標(biāo)登記不完善，缺少年度傳染?。ㄒ腋?、丙肝、梅毒、艾滋?。┫嚓P(guān)抗原指標(biāo)陰轉(zhuǎn)陽統(tǒng)計、陰性及陽性患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計；4.缺少科室質(zhì)量管理小組定期活動（每周1次）記錄；5.缺少血透室運(yùn)行數(shù)據(jù)收集庫。
血透室擬在2周內(nèi)做出如下整改措施：
1.完善傳染病指標(biāo)登記及數(shù)據(jù)統(tǒng)計；2.盡快初步建成血透室運(yùn)行數(shù)據(jù)收集庫；3.盡快補(bǔ)齊。盡快補(bǔ)齊透析患者首次病歷、化驗記錄及用藥記錄；4.制定病歷書寫規(guī)范， 完成培訓(xùn)及教育記錄；5.補(bǔ)齊科室質(zhì)量管理小組定期活動記錄。
